Медицинская страховка, что она из себя представляет

---

С 1 мая в Грузии изменились условия государственной программы всеобщего медицинского страхования.

Главное различие состоит в том, что до сих пор в эту программу были включены все граждане Грузии. Теперь государство увеличивает затраты на социально необеспеченные слои населения, а те, у кого высокий доход, практически исключаются из программы.

В целом в новой программе 19 групп:

– дети и подростки до 18 лет,
– студенты,
– люди с ограниченными физическими возможностями,
– ветераны,
– пенсионеры,
– вынужденно переселенные лица,
– некоторые другие ущемленные слои населения.

Их всех государство будет финансировать в наибольшей степени.

Для остальных граждан начинают действовать дифференцированные пакеты, при этом главным критерием является уровень личного дохода.

В зависимости от величины личного дохода граждане делятся на четыре группы:

– с высоким доходом,
– средним доходом,
– низким доходом.
– социально необеспеченные.

Чем отличаются эти четыре пакета друг от друга?

Сначала о том, что между ними общего. Для всех групп (в том числе и для высокообеспеченных) государство финансирует роды/кесарево сечение (на сумму не более 500-800 лари), беременность с высоким риском, стационарное обслуживание рожениц.

Таким образом, если, например, цена кесарева сечения составляет 1,200 лари, программа оплатит 800 лари, и только 400 лари придется заплатить самой пациентке.

Это единственный сервис в программе всеобщего медицинского страхования, который обеспечивает финансирование для граждан с высоким доходом. Однако все граждане Грузии, без исключений, имеет право на другие программы в сфере здравоохранения: лечение гепатита С, туберкулеза, сахарного диабета и несколько других программ.

Теперь о различиях

Высокооплачиваемыми считаются люди, чей годовой доход превышает 40,000 лари [примерно $17,000]. При этом учитывается не семейный доход, а индивидуальный доход гражданина. С 1 мая они не смогут пользоваться программой всеобщего медицинского страхования — за исключением услуг, перечисленных в предыдущем параграфе.

Исключение составляют пенсионеры. Даже если пенсионер получает в год доход более 40,000 лари — он/а могут в полном объеме пользоваться программой, при этом за ними сохраняется право пользоваться и пакетом частной медицинской страховки.

Кто считается гражданами со средним доходом и на какие пакеты они могут рассчитывать

Лицами со средним уровнем дохода признаны те граждане, чей ежемесячный доход достигает 1,000 лари, а годовой доход не превышает 40,000 лари.

Эти люди должны сделать выбор между использованием программы всеобщего здравоохранения и пакетом частной медицинской страховки. Они не смогут пользоваться одновременно обоими видами медицинского страхования.

Вместе с тем даже в случае приобретения пакета частной страховки этим людям государство оплачивает 80 процентов расходов на химическую и гормональную терапию при онкологических заболеваниях.

Лицам со средним уровнем дохода в рамках программы всеобщего здравоохранения оплачиваются следующие услуги:

– плановое амбулаторное обслуживание (100%),
– профилактические прививки, предусмотренные национальным календарем (100%),
– по назначению семейного врача и сельского врача услуги врачей-специалистов (70%), остальные 30% оплачивают граждане,
– инструментальные и клинико-лабораторные исследования, назначенные лечащим врачем (7—100%),
– неотложная амбулаторная помощь (100%),
– неотложные стационарные услуги 70-100% (лимит 15 000),
– плановые хирургические, онкологические и кардио-хирургические операции 70% (годовой лимит 15,000 лари),
– нехирургическое лечение онкологических заболеваний (годовой лимит 12,000 лари). Сюда включается химиотерапия, гормональная и лучевая терапия (80%).

Кто считается гражданами с низким доходом и на какие пакеты они могут рассчитывать

К группе лиц с низким доходом относятся граждане, чей ежемесячный заработок составляет менее 1,000 лари. В эту же группу входят граждане, которые сами себя обеспечивают работой или имеют нерегулярный заработок.

Они также стоят перед выбором: если приобретут пакет частной медицинской страховки — не смогут пользоваться пакетом всеобщего здравоохранения в полном объеме. В частности, из программы всеобщего медицинского страхования для них будет доступно только лечение онкологических заболеваний — химиотерапия, гормональная и лучевая терапия, а также скорая помощь (50%) и неотложные стационарные услуги в соответствии с установленным перечнем — 100%.

В случае отказа граждан с низким доходом от платной медицинской страховки им в рамках программы всеобщего здравоохранения будут оплачены следующие услуги:

– плановое амбулаторное обслуживание (100%),
– профилактические прививки, предусмотренные системой здравоохранения (100%),
– услуги врачей, назначенные семейным или сельским врачом (70%),
– инструментальные и клинико-лабораторные исследования, назначенные лечащим врачем (70-100%),
– неотложные амбулаторные услуги (50%),
– неотложные стационарные услуги, согласно перечню — 100%, при лимите 15,000 лари в год,
– другие неотложные состояния, которые не входят в специальный список, финансируются по другому принципу. Если сумм, которую надо заплатить, не превышает 500 лари — ее оплачивает сам пациент. Если эта сумма превышает 500 лари, то пациент оплачивает зо% выплачиваемой суммы ( не менее 500 лари).
– плановые хирургические, онкологические, кардиохирургические операции — 70%, с годовым лимитом 15,000 лари и на том же принципе финансирования, описанном в верхнем пункте,
– нехирургическое лечение онкологических заболеваний — химиотерапия, гормональная и лучевая терапия — 80% (годовой лимитт 12 000 лари).

Социально незащищенные, дети, пенсионеры

Граждане этих категорий пользуются самым дорогостоящим и полным пакетом программы всеобщего здравоохранения. Более того, только представители этой группы имеют право полностью пользоваться одновременно как частной, так и государственной страховкой.

Социально незащищенным лицам, состоящим в «единой базе данных социально незащищенных семей», которым присвоено 70 – 100 тысяч очков. То же самое относится к подросткам до 17 лет включительно.

В рамках программы для них финансируются следующие услуги:

– плановое амбулаторное обслуживание — 100%,
– профилактические прививки, предусмотренные национальной системой здравоохранения — 100%,
– услуги врачей-специалистов, назначенные семейным или сельским врачем — 70% (оставшиеся 30% оплачивает пациент),
– инструментальные и клинико-лабораторные исследования, назначенные лечащим врачем — 70-100%,
– неотложная амбулаторная помощь — 100%,
– неотложная стационарная помощь — 70-100%, (годовой лимит 15,000 лари),
– плановые хирургические, онкологические хирургические и кардио-хирургические операции — 70% (годовой лимит 15,000 лари),
– нехирургическое лечение онкологических заболеваний (годовой лимит 12,000 лари), химиотерапия, гормональная и лучевая терапия — 80%.

Этим же пакетом, но с меньшей содоплатой дети 1-5-летнего возраста , пенсионеры, студенты, дети с ограниченными физическими возможностями и взрослые лица с четко выраженным ограничением физических возможностей.

Этим же пакетом, но без доплаты будут пользоваться люди, находящиеся за чертой бедности, а также педагоги, народные артисты, народные художники и лауреаты премии имени Шота Руставели.

Помимо этого, для социально незащищенных лиц с лета 2017 года станут бесплатными некоторые медикаменты для лечения хронических заболеваний — в частности, 30 наименований препаратов для лечения гипертонии, сердечной недостаточности, болезней системы коронарных артерий, сахарного диабета второго типа, хронических болезней легких и болезней щитовидной железы.

И все же остались некоторые вопросы.

1. Если мой заработок больше 40,000 лари, а мой муж безработный — что происходит в таком случае? Распространяется ли на него пакет всеобщего медицинского страхования и какой именно?

Да, ваш муж может пользоваться пакетом всеобщего здравоохранения. В данном случае ваш муж принадлежит к категории с низким доходом (также, как и лица, сами обеспечивающие себя работой или лица с нерегулярным доходом), и он будет пользоваться пакетом, который положен этой категории людей.

2. У меня высокий заработок, моим детям 3 и 7 лет. Имеют ли они право на пакет всеобщего медицинского страхования?

Да, трехлетний ребенок будет пользоваться пакетом для детей 3-5-ти лет, а 7-летний — пакетом для подростков 6-17 лет.

3. Окажет ли государство помощь человеку с высоким доходом (более 40,000 в год), если у него обнаружено онкологическое заболевания? Ведь это лечение стоит очень дорого и даже частные страховые компании не всегда финансируют лечение.

Для лиц с высоким заработком программа общественного здравоохранения лечение онкологических заболеваний не финансирует. Хотя возможно финансирование такого лечения с помощью местного бюджета.

Например, тбилисская мэрия финансирует лечение перцетином ранних стадий рака молочной железы для женщин, проживающих в Тбилиси.

4. Каким пакетом будет пользоваться домохозяйка, все члены семьи которой работают и имеют высокий доход?

Лица, которые не работают или сами себя обеспечивают работой, относятся к группе с низким заработком и пользуются пакетом, предназначенным для лиц с низким доходом. Если это пенсионер, то ее/его коснется пакет пенсионного страхования.

5. Получается, что любой педагог пользуется полным пакетом медицинского страхования? А если педагог еще и пенсионер? Относится ли правило и к педагогам детских садов?

Если годовой доход пенсионера более 40,000 лари — он/а не сможет пользоваться пакетом всеобщего медицинского страхования. Полным пакетом могут пользоваться лишь школьные педагоги со средним и низким заработком. Это не относится к педагогам детских садов и музыкальных школ. Их государство застрахует лишь согласно их индивидуальному заработку.

6. Нужно ли регистрироваться или получать какой-либо документ для того, чтобы воспользоваться новой программой страхования?

Для получения планового амбулаторного обслуживания можно зарегистрироваться в любом медицинском учреждении. Для этого нужно заполнить форму согласия пользователя. Менять регистрацию можно раз в два месяца. Для получения планового хирургического и онкологического обслуживания нужен ваучер/гарантийное письмо, которые выдаются в агентстве социального обслуживания.

7. Я должна обратиться в любое медицинское учреждение — или, как у частных страховых компаний, есть специальные провайдеры?

Следует обратиться только в то медицинское учреждение, которое включено в программу всеобщего медицинского страхования. Список таких учреждений можно узнать, позвонив на «горячую линию». Это не относится к тем случаям, когда граждане нуждаются в неотложной медицинской помощи. В этих случаях при выборе медицинского учреждения нет никаких ограничений.

8. Если до апреля у меня была частная страховка, а сегодня ее у меня уже нет — могу ли я воспользоваться государственной страховкой?

Нет, не можете. Если в январе 2017 года у вас была частная страховка, то до следующего года вы не сможете пользоваться государственной страховкой. Как только вы аннулируете частную страховку, вам автоматически подключат лишь минимальный пакет (если, конечно вы не из категории высокого дохода), куда входят услуги семейного врача, неотложные и стационарные услуги по определенным правилам (90-100%) в зависимости от дохода, а также определенные услуги, связанные с онкологическими заболеваниями.

Однако каждые 6 месяцев система пересматривает список получателей и вносит изменения. Это значит, что если к 1 ноября вы в течение 6 месяцев не будете пользователем частного страхования — система автоматически присвоит вам пакет, соответствующий вашему уровню доходов к тому моменту времени.

Частные страховые компании сами доставят министерству здравоохранения информацию об аннулировании страхового полиса, вам это не придется делать.

9. Откуда министерству здравоохранения известно об уровне моего заработка? Нужно представить какие-либо документы?

Нет, ничего не нужно представлять. Информацию о величине доходов граждан министерству здравоохранения предоставляет служба доходов министерства финансов. Используются данные за последние 12 месяцев.

Вы очень детально все разъяснили, но вопросы всеже остались. Куда нужно позвонить или к кому обратиться?

Для любой информации, связанной со всеобщей программой здравоохранения звоните на горячую линию минздрава -1505.

Мы протестировали звонки на это номер. Правда, пришлось чуть долго ждать, но информатор нам показался весьма компетентным. Позвонив на горячую линию вы можете узнать имеете ли вы страховку и конкретно каким пакетом вы пользуетесь. Для этого вы должны сообщить оператору ваш личный номер и тут же получите информацию.

10. Уклоняюсь в сторону, но все же задам вопрос: почему внесли изменения в программу всеобщего медицинского страхования? Ведь этот проект считался самым успешным проектом правящей партии «Грузинская мечта»?

«Грузинская мечта» обещала избирателю в случае победы на выборах решить медицинские проблемы всех граждан. После прихода к власти правящая партия задействовала программу всеобщего медицинского страхования, это произошло 28 февраля 2013 года.

До тех пор государство финансировало социально незащищенных граждан, педагогов, лиц с резко выраженным ограничением физических возможностей, детей до 6 лет, пенсионеров и студентов. В итоге количество пользователей государственной программы — и соответственно, бюджет программы драматически возросли.

Эксперты предупреждали, что государственный бюджет не выдержит таких расходов. В 2015 году на программу всеобщего медицинского страхования вместо предусмотренных бюджетом 470 млн лари было израсходовано 573 млн лари. А в 2016 году вместо запланированных 570 млн лари к концу года расходы возросли до 645 млн лари.

Именно возникшие финансовые проблемы стали причиной изменения программы.

В 2017 году на программу всеобщего медицинского страхования выделено 660 млн лари.

Этими изменениями государство пытается оптимально снизить расходы, но предоставить большой объем медицинских услуг ущемленным слоям населения.

В Грузии 519,000 человек пользуется пакетами частной медицинской страховки.

Материал перепечатан с Jamnews